ضغط الدم

علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني

  • هدف المعالجة هو خفض ضغط الدم إلى الحد الطبيعي وبالتالي خفض خطورة الحوادث الوعائية الدماغية والوعائية القلبية والوقاية من تلف الأعضاء، كما تهدف المعالجة إلى إنقاص عوامل الخطر الموجودة.
  • ملاحظة: قد تكون المبالغة في المعالجة خطرة مثل عدم كفاية المعالجة فيجب الحذر لعدم خفض الضغط الانقباضي إلى ما دون 90_85
  • المرضى ذوي ضغط الدم على الحد لا يحتاجون معالجة بل فقط مراقبة ضغط الدم لمدة 6_12 شهر كما يُطلب منهم تغيير نمط حياتهم.
  • عند بدء المعالجة قد يصبح وضع المريض أسوأ بسبب التأثيرات الجانبية لذلك يجب شرح ذلك للمريض وشرح أهمية المعالجة وينصح بالبداية البدء بمعالجة وحيدة لتقليل التأثيرات الجانبية.

استراتيجية المعالجة

– التأكد من أن ضغط الدم مرتفع بقياسه عدة مرات

– مقاييس عامة: طمأنة المريض وتثقيفه ونصائح لنمط الحياة

– المعالجة الدوائية

– المراقبة الدورية

– خفض الضغط ليصبح حسب منظمة الصحة العالمية < 130/85 وللمسنين < 140/90

نصائح لتغيير نمط الحياة

– تخفيف الوزن

– الابتعاد عن الكحول والتدخين

– الحمية فقيرة الصوديوم

– التمارين الرياضية

– زيادة تناول الخضار والفواكه

– التقليل من الدسم

أسس المعالجة الدوائية

– استعمال أقل عدد ممكن من الأدوية

– خفض عدد الجرعات اليومية قدر الإمكان

– البدء بالدواء الأنسب (أقل سمية، الأفضل تحملًا، الأنسب للحماية من تلف الأعضاء…)

– إذا فشل الدواء مبدئيًا استبداله بآخر من زمرة أخرى.

– إذا قلت الفعالية إضافة دواء آخر أو استبداله.

– مشاركة الأدوية التي تعمل بآليات مختلفة.

– مشاركة الأدوية التي يمكن أن يخفف كلًا منها التأثيرات الجانبية للآخر.

– مراقبة التأثيرات الجانبية ومطاوعة المريض للمعالجة الدورية.

ينصح البدء بمدرات ثم حاصرات بيتا ثم الاثنين معًا ثم إضافة الزمر الأخرى إذا لم تكن المعالجة السابقة كافية.

الأدوية المستخدمة في المعالجة

أولًا: المدرات

– تعتبر الخيار الأول

– يتعلق تأثيرها يحجم السائل في الدوران وبشوارد الصوديوم الذي يزداد طرحه ثم يحدث نقص في المقاومة المحيطية نتيجة توسع الأوعية الناتج عن انخفاض كمية شوارد الصوديوم داخل الخلية

أنواعها:

  1. المدرات الثيازيدية: هي الأكثر استعمالًا وتستخدم في الحالات المتوسطة ومنها الهيدروكلوتيازيد والميتولازون والانداباميد.
  2. مدرات العروة: كالفورسيميد، الايتاكرينيك أسيد، التروسيميد، البوميتانيد، حيث تستخدم في الحالات الشديدة المترافقة مع الوذمات
  3. المدرات الحافظة للبوتاسيوم: كالسبيرونولاكتون والتريامترين والأميلوريد وايبليرينون.

ملاحظة: ينبغي اعطاء المدرات صباحًا

ثانيًا: حاصرات بيتا

  • بديل عن المدرات
  • آلية تأثيرها:

1- في مستوى القلب: تثبيط وحصر انتقائي لمستقبلات مما يؤدي إلى تباطؤ القلب ونقص النتاج القلبي

2- في مستوى الجهاز قرب الكبيبة: تثبط تحرر الرينين من الكلية وبالتالي تثبط تحرر الأنجيتونسين II وتنقص إفراز الألدوستيرون وبالتالي نقص المقاومة المحيطية

هنالك أكثر من نوع من مستقبلات بيتا ويفضل استخدام حاصرات الانتقائية (في القلب) والتي يمكن أن ينتج تأثيرها عن نقص نتاج القلب.

يجب الحصول على استجابة للعلاج بجرعة 50 ملغ مرة واحدة يوميًّا من الأتينولول مع عدم وجود أي فائدة من استخدام جرعة أعلى. عادة يتم البدء بجرعة بدئية تزداد وفق تطور الحالة ويجب أن توقف أيضًا بالتدريج.

ومن أهم هذه المركبات:

البراكتولول

والبيندولول

والأتينولول والميتوبرولول والبزوبرولول

والبروبرانولول والنادولول

والكارفيدولول

الآثار الجانبية لحاصرات بيتا:

تسبب تباطؤ القلب

تقلص القصبات (الغير انتقائية)

تزيد من شحوم الدم

عجز جنسي

تخفي أعراض الغيبوبة السكرية

  • أهم استعمالات حاصرات بيتا:

١- معالجة ارتفاع الضغط الشرياني

٢- معالجة الذبحة الصدرية

٣- الوقاية من صداع الشقيقة

٤- معالجة الهجمة الحادة من فرط نشاط الدرق

٥- الربو والتشنج القصبي

ثالثًا: مثبطات الأنزيم نحول الأنجيوتنسين ACE-I

  • الاستطباب: قصور القلب السكري
  • مضادات الاستطباب: الأمراض الكلوية الوعائية، الحمل
  • تعمل هذه الأدوية على:

✔️ منع تحول الأنجيوتنسين I إلى الأنجيوتنسين II عن طريق تثبيط الأنزيم الذي يتوسط هذه العملية، وبالتالي الوقاية من تقلص الأوعية الذي يحدثه الأنجيوتنسين والوقاية من احتباس السوائل المحدث بالألدوستيرون.

✔️ التأثير الأهم هو تثبيط ACE-I المسؤول عن استقلاب وتدرك البراديكينين وبالتالي يرتفع تركيزه وهو موسع وعائي قوي يسبب انخفاض الضغط

  • التأثيرات الجانبية لمثبطات الأنزيم محول الأنجيوتنسين:

١- هبوط شديد في ضغط الدم إذا ما أعطيت مع المدرات

٢- سعال جاف

٣- ارتفاع نسبة البوتاسيوم

٤- نقص حاسة الذوق

وهذه التأثيرات تختلف من دواء لآخر ومن مريض لآخر

  • ومن أهم هذه المركبات:

الكابتوبريل، اينالابريل، ليزينوبريل، فوسينوبريل، راميبريل، بينازابريل، بيريندوبريل

رابعًا: حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II

  • الاستطباب: بديل عن ACE-I خاصة عند الذين يحدث لديهم سعال جاف
  • مضادات الاستطباب: الأمراض الكلوية الوعائية، الحمل
  • أهم المركبات:

اللوسارتان، كانديسارتان، فالسارتان، اربيسارتان، ابروسارتان، زولاسارتان، تلميسارتان

خامساً: حاصرات قنوات الكالسيوم:

  • الاستطباب: عند المسنين في حال كانت المدرات من مضادات الاستطباب.
  • آلية العمل:

توسع الأوعية بثبيطها لقنوات الكالسيوم في العضلات الملساء وبالتالي تنقص من التقلص العضلي

  • تصنف إلى ثلاث فئات:

١) فئة مشتقات الدي فينيل الكيلامين: وتمثلها مركبات فيراباميل، غالوباميل

٢) فئة مشتقات دي هيدروبيريدين: وتمثلها المركبات

النيفيديبين، أملودبين، فيلوديبين، نيموديبين

٣) فئة مشتقات البنزوثيازبين: ويمثلها مركب وحيد هو الديلتيازم

  • دراسة حديثة في الولايات المتحدة أوضحت أن المرضى المعالجين بجرعة مرتفعة من حاصرات قنوات الكالسيوم قصيرة التأثير تزيد من خطر حدوث احتشاء العضلة القلبية أكثر من المرضى الذين يأخذون جرعة مكافئة ولكن طويلة التأثير ويتزايد هذا الخطر مع تناول المدرات…فالأشكال المديدة هي الأفضل
  • التأثيرات الجانبية:
  1. صداع .
  2. دوار .
  3. هبوط ضغط .
  4. احمرار في الوجه .
  5. وذمة أطراف سفلية .
  6. إمساك .

سادساً: حاصرات مستقبلات :

  • الاستطباب: تضخم البروستات
  • مضاد الاستطباب: احتباس البول
  • آلية عملها: تؤدي لحصر المستقبلات الأدرنرجية المحيطية وتنقص التقبض الوعائي الذي يؤدي لتناقص المقاومة المحيطية.
  • أهم المركبات:

برازوسين، تيرازوسين، دوكسازوسين، التام سولوسين، سيلودوسين، الفازوسين

ولهذه الأدوية السابقة تأثير خافض لل LDL

  • التأثيرات الجانبية:
  1. دوار .
  2. صداع .
  3. وذمة .
  4. نعاس .
  5. خفض شديد لضغط الدم من الجرعة الأولى .
  6. تسرع قلب انعكاسي .

سابعًا: الأدوية مركزية التأثير:

تضم مجموعة من الأدوية لها آليات مختلفة في الدماغ

منها:

-ريزربين: يسبب نضوبًا في مراكز ادخار الكاتيكول أمين واستبعد الآن بسبب تأثيراته الجانبية

-الفا ميثيل دوبا: تستطب عن الحوامل من مرضى ارتفاع الضغط، آلية تأثيره يتحول إلى مستقلبه الفا ميثيل نورادرينالين مؤديًا لنقص تحرر الأدرينالين من النهايات العصبية الودية.

التأثيرات الجانبية:

  1. نعاس .
  2. صداع .
  3. تباطؤ قلب .
  4. هبوط ضغط انتصابي .
  5. فقر دم انحلالي .
  6. عجز جنسي .

– كلونيدين: يحصر مستقبلات الفا 2 المركزية مؤديا إلى نقص تحرر الأدرينالين في المحيط بسبب نقصان فعالية الألياف الودية الصادرة عن المركز الرافع للضغط وبالتالي خفض الضغط

التأثيرات الجانبية:

  1. دوار .
  2. اضطرابات نوم .
  3. صداع .
  4. مرح ونشوة .

التوقف عن اخذ الدواء فجأة يؤدي إلى ارتفاع شديد في الضغط

– غوانفاسين وغوانابنز: يحرض مستقبلات المركزية بشكل نوعي أكثر من الكلونيدين

– ابراكلونيدين: يستفاد منه في الوقاية من حدوث الزرق وارتفاع الضغط داخل البيت الأمامي للعين الناجم عن استخدام أشعة الليزر ويستخدم كقطرة فقط.

ثامنًا: موسعات الأوعية المباشرة:

  • تسبب توسع أوعية محيطي

✔️ فاتحات قنوات البوتاسيوم: تؤدي لخروج شوارد البوتاسيوم من داخل الخلية إلى خارجها مما يؤدي إلى فرط استقطاب وارتخاء الألياف العضلية الملساء في جدران الأوعية بالتالي توسع وعائي وانخفاض الضغط الشرياني ومن هذه المركبات:

نيكورانديل: موسع للشرايين الإكليلية

موكسونيدين، ليماكاليم، كروموكاليم، ديازوكسيد، هيدرالازين، نتروبروسيد

التأثيرات الجانبية:

  1. شعرانية .
  2. وذمة .
  3. تسرع قلبي .
  4. دوار .
  5. انحباس السوائل .
  6. انخفاض شديد في الضغط .
  7. غثيان، إقياء .
  8. احمرار وجه .
  9. اضطرابات هضمية .
  10. صداع .
  11. تعرق .
  12. خفقان .

وتختلف الآثار الجانبية من دواء لآخر

  • وهناك مجموعة من الأدوية الخافضة للضغط الشرياني السريعة وذات بداية تأثير قصيرة جدًا في خلال ١-٥ ثواني وأهمها:
  1. نتربروسيد .
  2. نتروغليسيرين .
  3. ديازوكسيد .
  4. اسمولول .
  5. فينولدبام .

اختيار الدواء

كان الخيار الأول يعتمد على البدء بالمدرات ثم حاصرات بيتا إذا لم تتم الاستجابة، أما المقاييس الحديثة فهي تأخذ بعين الاعتبار خصائص المريض ووجود أمراض مرافقة وعوامل الخطورة وأيضاً اعتبارات اجتماعية اقتصادية لتقرير المعالجة الأفضل

أضف تعليق